La Enfermedad Renal Crónica (ERC) implica la adaptación a un nuevo estilo de vida por parte del paciente y sus familiares en donde, las modificaciones dietéticas son la parte más compleja del tratamiento.

 

Nadie duda a este momento, que el tratamiento nutricional juega un rol protagónico en el manejo integral del paciente con ERC y, que para lograr éxito en ese tratamiento, el abordaje debe de estar centrado en las necesidades individuales manifiestas por el mismo paciente.

 

Esto suele parecer muy simple pero recordemos que existen hábitos nutricionales muy arraigados, incluso, muchos de ellos condicionaron el avance de la enfermedad por lo que en base a la situación individual de cada paciente y, considerando que estamos ante la presencia de una enfermedad crónica, la intervención y asesoramiento por parte del especialista en nutrición junto a un equipo multidisciplinario de salud, debe estar enfocado a cumplir con las recomendaciones nutricionales dando margen a negociaciones puntuales a fin de promover la adherencia al tratamiento.

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un problema de salud pública a nivel mundial. Desafortunadamente, esta no es diagnosticada de forma oportuna y adecuada lo que condiciona una pérdida en la oportunidad para su prevención. La ERC se define como la presencia de alteraciones en la estructura o función renal por un periodo mayor a tres meses y, con implicaciones para la salud.

 

La presencia de desnutrición es bien conocida en la enfermedad renal crónica (ERC). El Desgaste Proteico Energético (DPE) es una de las principales complicaciones de la ERC, y se encuentra fuertemente relacionada a un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. La prevalencia del DPE en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) sin diálisis oscila entre el 12% y el 48% y se relaciona con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y de mortalidad.

Se entiende por DPE el estado patológico en el que existe una disminución de los depósitos proteicos y energéticos. Como principales causas de este tipo de malnutrición, característica del enfermo renal, se encuentran los procesos inflamatorios subyacentes a la propia enfermedad, las toxinas urémicas, los trastornos metabólicos (como la intolerancia a la glucosa o la acidosis metabólica) y la anorexia, que aumenta con la pérdida de la función renal y con las restricciones dietéticas a las que se encuentra sometido este colectivo de pacientes.

 

Dada la alta prevalencia de desnutrición y su repercusión sobre la morbimortalidad de los pacientes, es necesario dar un adecuado seguimiento de los problemas nutricionales encontrados en el paciente para detectar riesgo o  déficit nutricional y realizar intervenciones.

Ha quedado demostrado que el tratamiento nutricional adecuado es vital en el tratamiento del paciente con ERC no solo para preservar el estado nutricional de los pacientes sino también porque juega un rol protagónico en el tratamiento de todas las alteraciones clínicas y metabólicas que los pacientes pueden presentar. Dado que aproximadamente el 10% de la población adulta en el mundo tiene ERC y considerando los costos y la carga excepcionalmente elevados de las terapia de sustitución renal y el trasplante renal, las intervenciones dietéticas se están reconociendo cada vez más como estrategia de tratamiento para el manejo integral de la enfermedad y de esta manera retrasar el progreso de la ERC y el inicio a la terapia de sustitución renal.

 

La Academia de Nutrición y Dietética (AND) recomienda la instauración de una terapia nutricional desde el estadio G1 hasta el estadio G5, procurando la visita con un Nutricionista Renal cada uno-tres meses para tener un seguimiento y monitoreo estrecho del estado nutricional.

Las recomendaciones nutricionales dependerán del estadio de la ERC en la que el paciente se encuentre y de sus complicaciones asociadas:

Energía:

Las guías K/Doqi y la Academia Americana de Dietética (AND) dan la siguiente recomendación de energía para pacientes que se encuentran en etapa prediálisis:

  1. 35 Kcal/kg peso para pacientes menores de 60 años de edad.
  2. 30-35 Kcal/kg peso para pacientes con obesidad o ganancia de peso indeseable. En estos casos se recomienda trabajar con peso ajustado.

No se recomienda incrementar calorías hasta que el filtrado glomerular no sea menor a 25 ml/min o el paciente se encuentre en estadio G4 y con alto riesgo de desnutrición.

Proteína:

Las recomendaciones de proteínas para el paciente con ERC en etapa pre diálisis según las guías K/DOQI y la Academia de Nutrición y Dietética (AND) son:

  1. Estadios G1 y G2 (FG > 60 ml/min): En estos estadios en los que la función renal se encuentra normal o ligeramente disminuida se recomienda un aporte de 0.8 – 1.0 gm/kg peso al día. No existe evidencia actual para reducir la ingesta de proteínas sino hay signos de progresión de la ERC.
  2. Estadios G3 y G4 (FG 60 – 30 ml/min): Cuando la función renal se encuentra de moderada a gravemente disminuida, el aporte proteico debe oscilar entre 0.6 – 0.8 gm/kg peso al día, con al menos el 60% de proteínas de alto valor biológico.
  3. Estadio G5 ( FG 30 – 5 ml/min): Cuando el paciente se encuentra con una falla renal pero aún no ha iniciado una terapia de sustitución renal, se recomienda ya sea un aporte de 0.6 gm/kg peso al día con 60% de proteínas de alto valor biológico o bien, una dieta muy baja en proteínas 0.3 gm/kg peso al día suplementada con alfacetoanálogos los cuales son suplementos que tienen cadenas de aminoácidos sin el grupo amino, por lo tanto, no tendrán repercusión en los niveles de urea.

De manera general se recomienda disminuir el consumo de carnes rojas a máximo dos-tres veces por semana ya que se ha observado que las carnes rojas podrían tener un efecto negativo sobre la función renal en comparación con las carnes blancas.

Carbohidratos y fibra:

La recomendación nutricional no difiere a la de la población en general:

  1. Carbohidratos: 50 – 60% Kcal totales.
  2. Azúcares simples: < 10% Kcal totales.
  3. Se recomienda evitar el consumo de alimentos ricos en fructosa por el efecto negativo que tienen sobre la función renal y parámetros metabólicos en personas con ERC.
  4. Evitar productos con alto contenido de gluten debido a su mayor contenido proteico.
  5. En algunos casos es necesario controlar el consumo de cereales integrales, salvado, germen de trigo y leguminosas por su alto contenido de potasio y fósforo.

En cuanto a fibra, la recomendación es la misma que para la población general:

  1. 20 – 25 gramos / dia.
  2. Preferir fibra soluble ya que por su función de regular el tránsito intestinal tiene un efecto favorable en la eliminación de toxinas a nivel fecal.
  3. Se recomienda cubrir la recomendación con vegetales y frutas. Sin embargo, la selección de ambos grupos de alimentos se debe hacer tomando en cuenta el contenido de potasio según porción consumida y procedimientos de remojo, corte y cocción.
  4. Evitar las leguminosas, cereales y harinas integrales como fuente de fibra por su mayor contenido de potasio, fósforo y proteínas.

Lípidos:

Respecto a los lípidos, al igual que los carbohidratos, son un recurso importante a la hora de  vehiculizar calorías en pacientes con dietas bajas en proteínas y lograr así un aporte calórico adecuado. Las recomendaciones tampoco van a cambiar respecto a las que se prescriben para el control de las dislipidemias:

  1. Grasa total: 25 – 35% kcal totales
  2. Grasa saturada: < 7% kcal totales
  3. Grasa polinsaturada: 10% kcal totales
  4. Grasa monoinsaturada: 20% kcal totales
  5. Colesterol total: < 200 mg/día

Sodio:

La recomendación de sodio para la población en general no debe exceder los 5 gramos al día y, para el tratamiento de la ERC y sus riesgos asociados, se recomienda una ingesta dietética diaria de < 4 gm/día según las diferentes guías internacionales. Las recomendaciones de sodio específicas según las guías de la AND para el tratamiento de la ERC y sus riesgos son:

  1. Estadios G1 a G5: < 2.4 g/día
  2. Se carece de pruebas que respalden una ingesta de sodio de 1.5 g/día dado el riesgo de hiponatremia y resultados adversos.
  3. Los pacientes con nefropatías perdedoras de sal no deben someterse a una restricción de sodio estricta.

Potasio:

Normalmente el potasio (K) no se restringe hasta que se produzca una pérdida significativa de la función renal (TFG, 5 ml/min). Mientras exista en promedio un volumen de orina de 1000 ml / día el K no necesita restricción.

La recomendación de K que las guías de la AND recomiendan son:

  1. Estadios G1 y G2: No es necesaria la restricción. Sin embargo se recomienda un consumo al menos de 4 g/día para mantener niveles séricos de potasio dentro de rangos normales.
  2. Estadios G3 y G4: Se restringe solo si es necesario.
  3. Estadio G5: < 2.4 gm/día (Estadio G5 sin diálisis).

Fósforo:

Las guías K/DOQI y la Academia Americana de Dietética recomiendan respecto al manejo del fósforo (P):

  1. Limitar el aporte de P dietético a 800 – 1000 mg/ día, en todos los estadios de la ERC G1 – G5.
  2. Una relación fósforo/proteína de 10 -12 mg/g
  3. Restricción dietética cuando los niveles plasmáticos de PTH sean superiores a 300 pg/ml en diálisis.

Líquidos:

Respecto a la prescripción de líquidos, el paciente no necesita restricción hasta que sobrevenga una pérdida significativa de la función renal. Es por esta razón, a menos que lo prescriba el Medico, que los pacientes en estadios G1 – G5 (G5 sin diálisis) no deben limitar su ingesta de líquidos, al menos que presenten una comorbilidad como insuficiencia cardíaca, afección pulmonar, disminución de la diuresis, entre otros. El monitoreo cuidadoso del peso corporal y del volumen de excreción urinaria ayudan al manejo hídrico de estos pacientes.

En base a lo anterior, las guías recomiendan:

  1. Estadios G1 – G5: Diuresis + 500 – 800 ml de líquidos
  2. Comorbilidad asociada: 1500 – 3000 ml / día
  3. Importante considerar el contenido de agua de los alimentos.
  4. Mantener un adecuado consumo de líquidos en estos estadios es importante porque con frecuencia se les prescriben diuréticos de ASA a los pacientes que tienden a tener retención de líquidos sintomática o para control de la presión arterial

Como se describió anteriormente, la dieta juega un papel fundamental en el tratamiento de la malnutrición en la ERCA y en el mantenimiento de la función renal. La selección adecuada de los alimentos que conforman los planes de intervención nutricional, debe ser una de las estrategias que el profesional en nutrición debe utilizar para el manejo integral de los pacientes.

El pollo es un alimento con características únicas, que puede estar presente en la alimentación de los pacientes con ERCA:

Como se describió anteriormente, la dieta juega un papel fundamental en el tratamiento de la malnutrición en la ERCA y en el mantenimiento de la función renal. La selección adecuada de los alimentos que conforman los planes de intervención nutricional, debe ser una de las estrategias que el profesional en nutrición debe utilizar para el manejo integral de los pacientes.

  1. Su aporte calórico es adecuado ya que 100 gr (pechuga, sin piel asada y lo que equivale a una porción adecuada para la dieta) aporta 165 calorías. Estas calorías representan el 8% de las calorías recomendadas por día para un paciente menor de 60 años con un peso de 60 Kg.
  2. En 100 gr; del mismo corte, hay 28 gr de proteína lo que equivale al 50% de las recomendaciones diarias de ingesta de este nutriente, para una persona de 60 años, de 60 Kg de peso, con una recomendación de ingesta de 0,8 g de proteína /kg /día. Se ha demostrado que el consumo de carne blanco como la del pollo tiene un efecto positivo en la función renal por su contenido de proteínas de alto valor biológico y su perfil de aminoácidos, especialmente ramificados. Este tipo de aminoácidos contribuye a que la pérdida de masa muscular sea menor y que mejore la utilización de la insulina, manteniendo los niveles de glucosa sanguíneos dentro de los límites normales en pacientes con ERCA e intolerancia a los carbohidratos.
  3. En cuanto al contenido de grasa, este tipo de corte, sólo aporta 3,6 g de grasa en 100 g de alimento. En cuanto a la calidad de la grasa, se ha demostrado que es alto en ácido graso monoinsaturado y que sus grasas saturadas no aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular.
  4. El aporte sodio es bajo naturalmente con un aporte de 74 mg por cada 100 g de alimento (5% de las Recomendaciones de Ingesta diaria (RDI)).
  5. Con relación al potasio, proporciona solo el 10% de las RDI de este mineral (100 gr de pechuga, sin piel, asada aporta 256 mg de potasio).
  6. El fósforo en el pollo aporta 228 mg en 100 gr de alimento, representando el 22% del total de las RDI de este mineral. Y la relación fósforo / proteína es de 8, donde la recomendación según las guías es que sea 10 – 12 mg/g. Esta relación lo hace óptimo para vincularlo a la terapia nutricional.

En conclusión,  la detección y tratamiento temprano de la Enfermedad Renal Crónica son la base para reducir la progresión de la enfermedad o bien, para prevenir sus complicaciones. El desgaste energético proteico es un síndrome muy frecuente en el paciente con ERC especialmente en las etapas más avanzadas. La detección de los criterios de riesgo es esencial para establecer un tratamiento nutricional oportuno y adecuado. Aunque el desgaste energético proteico no es exclusivamente de origen nutricional, las intervenciones dietéticas mejoran el estado nutricional y el desenlace de los pacientes.

La intervención nutricional debe iniciarse desde el momento que el paciente es diagnosticado con ERC con una evaluación inicial y un seguimiento periódico protocolizado.  Los objetivos del tratamiento nutricional deberán basarse en el estadio de ERC en el que el paciente se encuentre. Según el estadio de la ERC así serán las modificaciones dieto terapéuticas que se implementen como parte del tratamiento.

Las proteínas juegan un rol importante en el manejo de los pacientes con ERC en etapa pre diálisis y las dietas bajas en proteínas continúan siendo una buena opción para el tratamiento conservador de los pacientes con enfermedad renal crónica. No se debe restringir un nutriente sin la debida evidencia científica ya que al restringir innecesariamente lo único que se logrará es disminuir el apego al tratamiento con su respectiva consecuencia. Importante reconocer en que momento y bajo qué circunstancias podemos liberar la dieta  si eso puede favorecer un mayor consume de alimentos, especialmente en el paciente desnutrido. Es importante educar al paciente en evitar el sobre consumo de alimentos fuentes de nutrientes que necesitan ser controlados en la ERC pero no restringir innecesariamente.

El pollo es un alimento que puede estar dentro de la alimentación de un pacientes con ERCA, en la cantidad y en la preparación adecuada, ya que aporta pocas calorías pero con una gran calidad nutricional por sus proteínas de alto valor biológico, su contenido de aminoácidos, su calidad de grasas y su adecuado aporte de minerales como sodio, potasio y fósforo.

Referencias

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